Omgaan met het onverwachte
Iedere organisatie maakt wel eens mee dat er iets verschrikkelijk fout gaat door een onverwachte gebeurtenis, althans zo wordt achteraf die gebeurtenis vaak aangeduid. Een onbekende fout in het productieproces die nooit voorzien was, een nooit voor mogelijk gehouden opstapeling van kleine fouten in het werkproces, een reactie uit de markt die onvoorspelbaar leek, een beleidsproces waarin een essentieel detail over het hoofd is gezien, een mislukte overname van een bedrijf omdat er bij de overname te veel is gekeken naar de cijfers en te weinig naar materiële zaken enz.
“Op dergelijke onverwachte gebeurtenissen kun je je niet voorbereiden, de wereld is nu eenmaal onvoorspelbaar” is de algemene verklaring achteraf, maar in hoeverre is dat echt waar? Natuurlijk kan niemand in de toekomst kijken en voorspellen wat er precies zal gebeuren. Maar de manier waarop organisaties zijn ingericht en worden geleid speelt ook een belangrijke rol bij de reactie op zo ́n gebeurtenis, en daar is wel iets aan te doen!
De Amerikaanse hoogleraar Karl Weick heeft onderzoek gedaan naar “High Reliability Organisaties”(HRO), organisaties die elke dag leven met de wetenschap dat er in hun operaties iets verschrikkelijk mis kan gaan, en dat de consequenties van fouten ook groot zijn. Niet zelden kost het mensenlevens bij organisaties zoals een vliegdekschip, brandweerorganisatie en een spoorwegmaatschappij. Zijn onderzoek richtte zich op de vraag wat deze organisaties doen om met dergelijke grote afbreukrisico’s om te gaan en de rol van het “onverwachte”te verkleinen.
Hij is daarbij een aantal wetmatigheden op het spoor gekomen. Het blijkt dat in deze organisaties een kijk op organiseren wordt gehanteerd die anders is dan wij in “normale organisaties” gewend zijn. In de dagelijkse praktijk van deze organisaties worden management concepten gehanteerd die haaks staan op “wat normaal is”, en zelfs vaak lijken in te druisen tegen wat onze intuïtie zegt. Het is deze “contra- intuïtieve” houding en het daarbij behorende gedrag dat deze organisaties succesvol maakt in het omgaan met het onverwachte. En van deze ervaringen kunnen allerlei organisaties, ook degenen die op het eerste oog niet zo’n spannende functie hebben als een vliegdekschip, profiteren. Deze nieuwe benadering van “het onverwachte” kan vele organisaties helpen bij het goed laten verlopen van de werkprocessen, en meer grip te krijgen op de tot op heden achteraf als “onverwacht of toeval” aangeduide gebeurtenissen.
Opmerkzaamheid als basis voor succes
“Mindfulness” - hier verder te duiden als opmerkzaamheid - is het begrip dat Weick introduceert voor organisaties die op alle onderdelen een hoge “staat van opmerkzaamheid” hebben bereikt die hen in staat stelt om maximaal te kunnen inspelen op onverwachte gebeurtenissen in en buiten de organisatie en succesvol te blijven. Deze opmerkzaamheid ontstaat door actief bezig te zijn met de volgende processen en principes.
Niet alleen focus op successen, maar ook actief bezig zijn met potentiële missers
Succes is het heersende paradigma in onze organisaties, alle systemen en (management) inspanningen zijn erop gericht successen te halen en continueren. Bezig zijn met fouten of mislukkingen– als we die al (willen) zien - wordt vaak gezien als tegendraads en contraproductief: als iets lukt is dat het bewijs van het succes van het systeem, en als iets bijna fout gaat is dat eveneens het bewijs dat het systeem goed werkt!
Natuurlijk bestaan er zaken als risico-inventarisaties en “what if” scenario’s, maar ten principale zijn we meer gericht op successen dan leren van en daarmee voorkomen van mislukkingen. In dat geval zou een “bijna-misser” gezien worden als een goed moment om het systeem te evalueren, in plaats van het te zien als bewijs van het goed functioneren ervan. Hoe vaak blijkt niet in organisaties dat het bezig zijn met (potentiële) fouten of “bijna-missers” ervaren wordt als “begrafenispraat” of dat medewerkers die dergelijke zaken naar voren brengen afgescheept worden als “klokkenluiders”. Het is vele organisaties gemakkelijker om fouten aan “toeval”te wijten, te zien als te negeren incidenten, dan grondig onderzoek te doen naar onze aannames waarmee we tot dan toe de zaken bekeken hebben. Het is nu eenmaal erg lastig om onze overtuigingen die tijden zijn gevoed door successen kritisch te beschouwen en bij te stellen.
De afstand tussen beleid en realisering
In een instelling voor wetenschappelijk onderwijs maakt de staf van het College van Bestuur veel werk van het internationaliseringbeleid. Immers, dit beleid moet ervoor zorgdragen dat de positie van de universiteit, tegen de achtergrond van de afnemende Nederlandse studentenaantallen op peil blijft, door het aantrekken van meer internationale studenten. Op basis van dit beleid en de erin opgenomen kwantitatieve doelstellingen worden grote bedragen opzij gezet voor bijvoorbeeld internationale campagnes. Tot zover het beleid. We zoomen nu met onze camera naar de uitvoerende organisatie. Ver weggestopt in die organisatie zit een loyale ambtenaar verantwoordelijk voor de toelating van de internationale studenten. Deze functionaris geeft een stempel “rejected” of “approved”, in het door hem maximaal op te brengen tempo. Niemand houdt zich er verder mee bezig, niemand voelt zich verder verantwoordelijk, niemand vervangt hem in geval van afwezigheid, niemand evalueert de resultaten , niemand kijkt naar de resultaten waar zoveel belangrijke informatie over het proces in ligt besloten. Tot zover de kwaliteit van de verbinding tussen beleid en realisatie in deze organisatie.
Liever complexer maken dan simplificeren
Wij zijn sterk geneigd om bij de interpretaties van gebeurtenissen de zaken te simplificeren. In onze zoektocht naar verklaringen klampen we ons snel vast aan de eerste mogelijkheden die naar voren komen. Niet zelden stappen we daarmee in de valkuil van simplificering, accepteren van de eerst mogelijke verklaring, zoeken van argumenten in de bekende richtingen, aflopen van de bekende paden. Compliceren van een probleem voelt tegendraads, je niet tevreden stellen met de eerste verklaring maar proberen te achterhalen of er nog meer, misschien op het oog onmogelijke factoren een rol kunnen spelen, is vaak niet geaccepteerd.
Het is bekend dat veel van ons gedrag een sterk “single loop learning” karakter heeft: als de uitkomsten van een plan niet goed genoeg zijn, bedenken we meer en andere manieren om het doel te bereiken. Maar soms is het nodig om de uitgangspunten van het plan zelf ter discussie te stellen, “double loop learning”, waarbij de aannames en context zelf opnieuw worden bezien, en aanleiding kunnen vormen een geheel andere weg te bewandelen.
Geaard in de operaties
Bij medewerkers kan wel eens de verzuchting worden gehoord “wat ze bovenin “strategie”noemen, betekent voor mij of ik morgen wel of geen werk heb en wat voor werk dat is”. In veel organisaties is er een grote afstand gegroeid tussen de “top” (strategie, beleid, managementinformatie, besturing) en de “vloer”. Op afstand lijkt het er soms ook op dat die twee weinig meer met elkaar te maken hebben: de “top”denkt volledig “in control” te zijn over het bedrijf, de “vloer” doet vooral datgene wat zij vanuit hun ervaring het beste acht. Extreem uitgedrukt twee werelden in een organisatie waarvan de samenhang slechts virtueel is.
Onverwachte gebeurtenissen zullen in een dergelijke organisatie tot problemen leiden omdat ze ervaren worden als een niet gewenste en niet geplande “anomalie”. De top ziet vervolgens de afwijkingen als zaken die door betere plannen verwijderd moeten worden, de medewerkers zien de afwijkingen als bewijs voor het falen van het beleid, en daarbij blijft het vaak; ieder doet wat hem/haar het beste lijkt.
Noodzakelijk voor opmerkzaamheid is dat (management) beslissingen gefundeerd zijn in een goede, hands on, kennis van de praktijk van de werkprocessen, geaard in de bijzonderheden van de primaire processen, met kennis en gevoel voor de bijzonderheden van de eigen organisatie. Niet op afstand via abstracte management-informatie maar dichtbij via directe observaties, relaties en contacten met de vloer.
De deskundigheid naar binnen halen?
Een groot pretpark gaat voor het eerst in de geschiedenis een nieuwe, moderne, vol ICT toepassingen zittende attractie ontwikkelen. Gaandeweg blijkt dat dit project vol tegenslagen en teleurstellingen zit, de opleveringsdatum verschuift en de kosten lopen sterk uit de hand. Op zoek naar de oorzaken ervaart de leiding dat veel van de vaste werknemers in dit familiebedrijf thuis te maken hebben met de werknemers van het eerste uur, inmiddels gepensioneerd. En in die huiskamers wordt niet positief gesproken over dit “nieuwerwetse gedoe”. Besloten wordt de oud werknemers intensiever te betrekken bij de ontwikkeling van de nieuwe plannen, de deskundigheid wordt naar binnen gehaald. Deze gesprekken leiden tot een acceptatie bij die groepen van de gewenste en noodzakelijke vernieuwing, en maakt aan hen ook duidelijk welke waarde aan de oude, oorspronkelijke attracties gehecht wordt. De acceptatie groeit, de sfeer binnen en buiten de organisatie wordt beter, het innoverende project wordt in redelijke termijn afgerond.
Veerkracht en vindingrijkheid
“Scrap heap” was ooit een veel bekeken programma op Discovery Chanel, waarin twee teams in een onderlinge competitie, uitsluitend met materialen van een sloperij de meest ingenieuze apparaten moesten bouwen. Een genot voor het oog om te zien hoe vindingrijk deze teams zijn, en de veerkracht die ze hebben bij het omgaan met tegenslagen. Ze zijn nooit voor een gat te vangen en weten altijd weer een “mouw aan een nieuw probleem te breien”.
Veerkracht en vindingrijkheid is in vele organisaties ver te zoeken. Soms zien medewerkers nog wel welke problemen om een creatieve oplossing vragen maar verzanden initiatieven in de bureaucratie. Vindingrijkheid is ook niet iets dat iedereen gegeven is, het vraagt om specifieke competenties die geleerd moeten worden: een werkklimaat in de organisatie waarin dit gedrag aangemoedigd wordt, een stijl van leidinggeven waarin leiders deze kwaliteiten in mensen en teams bevorderen. En vaak staat dat haaks op uitgangspunten zoals die in het waardensysteem verankerd zijn; immers veerkracht en vindingrijkheid wordt door managers vaak ervaren als bedreigend, niet volgens de standaard routines en daarmee voor hen lastig te controleren. Bovendien kan vindingrijkheid op gespannen voet staan met efficiency, die direct is gekoppeld aan prestatie-maatstaven.
Onderhoud als bron van innovatie
Het wordt meer en meer vanzelfsprekend om onderhoud te zien als een bron voor innovaties en verbetering. Onderhoud is niet alleen herstellen van iets dat niet goed is gegaan, maar vooral ook een bron van informatie over het functioneren van het product in verschillende omstandigheden. De kennis en ervaring is van buitengewoon belang voor toekomstige ontwikkelingen en kan een effectief antwoord bieden op “onverwachte gebeurtenissen”. Althans, zò kan naar de functie van onderhoud worden gekeken en als deze “mindset” in de organisatie verankerd is zal de organisatie beter kunnen omgaan met onverwachte gebeurtenissen. Uit de privé praktijk van de auteur het voorbeeld van de verwarmingsmonteur. Opgetrommeld voor een moeilijke storing, namelijk een storing die soms wel, soms niet op trad, bleek de via laptop en internet toegankelijke database van storingen een top vijf van “best practices” op te leveren, waarbij de vijfde oplossing soulaas bleek te bieden: een steentje in het systeem dat soms wel, soms niet tussen een klep kwam te zitten. Een onderhoudsorganisatie die zo naar de functie “onderhoud” kijkt kan met recht opmerkzaam genoemd worden.
Respect voor deskundigheid
Deskundigheid zit niet altijd in de hoogste lagen van de organisatie (misschien wel juist niet?), maar beslissingen in organisaties worden vaak wel genomen met als veronderstelling dat de meeste kennis en deskundigheid links- en rechtsboven in het organogram zit of in de managementlijnen. Respect voor deskundigheid is weten dat de echte kennis en ervaring over de werkprocessen op vele plekken in de organisatie zit, en zeker in tijden van moeilijkheden gemobiliseerd moet worden. Deskundigheid is dan kennen van de ins en outs van het proces, ervaring met toepassingen, kennis en ervaring met het veld etc. Opmerkzame organisaties weten waar de echte kennis en ervaring in de organisatie zit, en dat omgaan met het onverwachte alleen goed zal gaan als deze kennis gemobiliseerd wordt. De besluitvorming wordt dan ook meer vormgegeven langs de lijn van echte deskundigheid dan vanuit functionele posities.
Maar dat vergt een andere manier van besturen en managen die nogal wat emotie kan oproepen. Het is voor bestuurders en managers net als het volgen van een slipcursus: eerst moet het primaire gedrag worden afgeleerd (remmen), voordat nieuw, tegendraads voelend gedrag (meesturen) kan worden ontwikkeld. Managen van het onverwachte is dan ook te zien als een slipcursus voor management.
